CASE 2

歯髄保存治療症例

歯髄保存治療

治療例 1

深い虫歯によって露出した神経を
保存した症例

左上奥歯（第一大臼歯）のしみる症状を訴えて来院された患者様です。
レントゲンでは手前の歯との間の面に深い虫歯があることが確認できました。術前の検査では神経に反応があり生きていることを確認し、神経を残す治療を行います。
神経を残す治療は、中の神経が術前に生きていても長年虫歯と近接していたことで弱りきっていると残すことができない可能性もあります。術中にマイクロスコープを用いて露出した神経の状態を見て判断いたします。
様々な文献を参考にした神経の状態の正確な診断と、精密な治療工程によって歯髄保存治療は成功に導かれると考えています。

1.術前の口腔内写真
右上奥歯（上顎右側第一大臼歯）に冷たいものが強くしみる症状があります。
2.術前のレントゲン写真
矢印の部分に深く進行した虫歯が確認できます。神経（歯髄）は検査で生きていることが確認できたため、残すための治療を行う方針となりました。
3.麻酔後ラバーダム防湿を行う
麻酔をしっかりと効かせた後に、ラバーダムを行い唾液などの感染から歯を守った状態で治療を開始します。
4.可能な限り小さく削ります
マイクロスコープを使用し、可能な限り小さな器具で最小限に削っていきます。
5.虫歯の範囲を確定
可能な限り小さく削りますが、虫歯をすべて除去することが前提です。本症例は、虫歯は象牙質という歯の内部構造の中で大きく広がっていました。
6.虫歯の部分だけを選択的に除去
虫歯は虫歯菌が出す「酸」で歯が溶かされる病気です。そのため、茶色い部分ではなく歯の柔らかいところが虫歯です。健全なところを削らないように少し切れ味の悪い器具を使い、柔らかいところだけを選択的に虫歯除去します。少しゴトゴト響くような感じがします。
7.虫歯は神経の中まで進行していました
虫歯を取り切ると、最も深いところから神経が露出しました。この時点で神経から出血がないと、すでに弱って大半が死んでしまっているため、除去する治療に方針を転換します。本症例では、新鮮な出血があり神経は生きていると判断しました。
8.露出した神経を保護します
神経からの出血があり生きていると判断した後、次は止血することが残すための条件になります。ここで止血しない神経は、炎症が進みすぎて弱っている判断になり、除去することになります。本症例では、数分で止血したため、残す方針でMTAというセメントで保護を行いました。
9.神経（歯髄）保護を完了
保護に使ったMTAというセメントは、現在、神経を残すための材料として最も研究が進み信頼のあるセメントです。この後、仮止めを行い、一旦１−３週間ほど経過観察に入ります。経過観察中につらい痛みが出る場合は神経を除去する治療に移行します。
10.欠損した歯をダイレクトボンディングで修復
３週ほど経過を見て痛みが全く出なかったことから、神経は適切に保護できていると判断しました。次のアポイント時に、失われた歯の形態をダイレクトボンディングで回復します。ダイレクトボンディングについてはこちらで解説しています。ダイレクトボンディング
11.充填前の歯の表面処理
周りの歯に影響の無いようにバリアし、材料が歯としっかり接着するように前処理を行います。
12.マトリクスを用いて形態を回復する
マトリクスというプラスチックのシートを用いて適切な歯の形を回復します。
13.コンポジットレジンを充填
マトリクスの中にコンポジットレジンという材料を流し込み、少しづつ形を作っていきます。コンポジットレジンは青い光に反応し、固まる材料
です。
14.歯の隣接面の形態を回復
マトリクスによってガイドされた歯の隣接面の形を、コンポジットレジンで回復しました。
15.噛む面の形もコンポジットレジンで回復
さらに、噛む面の形も、自然な歯の形になるよう適切に回復できました。
16.酸素を遮断し最終硬化させる
コンポジットレジンは酸素が硬化の邪魔をします。ジェルで酸素を遮断して光を当てしっかりと硬化させて充填が終了します。
17.ラバーダムを外し、かみ合わせの調整
咬合紙という、薄く赤い色のついた紙を噛んでいただき、かみ合わせが高くないかチェックし調整します。
18.研磨を行い、すべての工程が終了
最後に研磨をしっかり行い、すべての工程が終了しました。歯と歯の間にパチンと気持ちよく入る適切な形態を付与することができました。
19.最終修復時のレントゲン写真
レントゲン写真でも、隙間なくしっかり修復できています。MTAが神経にしっかりと触れていることも確認しました。

術前術後の口腔内写真

術前術後のレントゲン写真

歯髄保存治療は、神経を残すためのパート、修復して形を回復するパートに分かれそれぞれ中の神経の状態を考えながら、精密な処置を行うことで成功に導かれます。
歯髄保存治療で重要なことは、この写真18、19の状態が治療「終了」ではないことです。もともと深い虫歯によってすでにかなり弱ってしまっている可能性のある神経が、今後生きていくことができるかどうかを長い経過観察でしっかりと見極めていく必要があります。
神経は、すぐにパタッと死んでしまうことは少なく、長い時間の中で、ゆっくりと痛みもなく死を迎えてしまう神経も存在します。ですから、半年、1年、その後は1年ごとの経過観察の中で、お会いした時に、「今日も残した神経は元気でいてくれている」という見方が必要です。
イメージとしては、この治療工程が終わったところが、歯髄保存治療のいわば「スタート」であることを知っていただきたいです。そして、神経が弱って問題が起きた時に、しっかりと次のステップである神経を除去する治療に移行できる体制を整えておくことも重要です。

治療費	歯髄保存処置　 77,000円（税込）ダイレクトボンディング大臼歯　 77,000円（税込）
治療回数	3回
治療リスク	経過観察の中で、神経が痛み出したり、死んでしまう所見が見られた場合神経を除去する治療に移行します。その際の補償は詳しく治療前にご説明いたします。

治療例 2

深い虫歯で歯が欠けて強くしみていた
歯髄を「部分断髄」で保存した症例

左上の小臼歯が深い虫歯で欠けて穴があいてしまい、冷たいものでしみるとご来院されました。虫歯はかなり進行しており、神経（歯髄）の中に入り込んでいましたが、虫歯によって弱った歯髄をだけを部分的に取り除く「部分断髄」を行い、歯髄を保存することができました。その後、ダイレクトボンディングで修復を行い、現在まで、長期的に安定した経過を辿っています。

深い虫歯で、神経まで達してしまっても歯髄の炎症が部分的なものであれば、歯髄を残せる可能性はあります。

しかし、すべての歯髄が残せるわけではなく、虫歯による歯髄へのダメージが深く、歯髄の大半が炎症を起こしているような場合は、残してもそのまま歯髄が死んでしまい、中で腐ってしまうことがあるため、除去することが必要になります。歯髄へのダメージの判断は、術前にははっきりわからないため、治療中に露出した歯髄を見て判断することもあります。

長い期間虫歯の刺激の近くで生きてきた歯髄の状態は、元気でいてくれるものいれば、死にかけているものも様々です。歯髄の状態に応じた治療法の選択が必要です。

1.術前の口腔内写真
左上の第一小臼歯に大きな虫歯があります。
(2015年12月4日時点)
2.術前のレントゲン検査
レントゲンの検査でも左上の第一小臼歯に歯髄の近くまで進行した虫歯を認めます。
3.虫歯は神経まで達していました
虫歯を除去していくと神経が露出しました（露髄といいます）。
露髄した神経から出血があり、その後出血がすぐに止まったことから、神経はある程度元気に生きていると判断。汚染されて炎症を起こしていると思われる歯髄を、除去し（断髄）健全な歯髄を残します。
4.露出した歯髄の封鎖にMTAを使用します
歯髄を露出させたままでは、ばい菌が入ってきて歯髄に感染が起きてしまいます。歯髄を外の環境と遮断するための材料を置く必要があり、MTAは、様々な研究により現在最も信頼のできる材料です。
5.MTAで完全に歯髄を封鎖
歯髄の封鎖（覆髄）が終了しました。虫歯の刺激がなくなったことで歯髄の元気度が戻り、MTAがうまく機能してくれれば歯髄が残る可能性があります。さらに仮のセメントを充填して経過を見ます。
6.覆髄直後のレントゲン写真
MTAが歯髄の中に少し入っていることが確認できます。問題なく封鎖できました。
(2015年12月14日時点)
7.3ヶ月経過観察後の口腔内写真
3ヶ月ほど経過観察を行いましたが、症状は軽微で、歯髄は現在のところ問題なく回復してきていると判断しました。仮止めのままでは汚れが入りやすいため、最終的な修復処置をダイレクトボンディングで行いました。
8.ダイレクトボンディングで失われた形態を回復
健康な歯を可能な限り残すため、本症例では、ダイレクトボンディングで最終的な形態回復を行いました。ここから、長期的に歯髄が元気で生きてくれるかどうか経過観察に入ります。
9.術後1年10ヶ月の口腔内写真
不快症状なく安定して経過しています。
10.術後1年10ヶ月の口腔内写真
奥の左上第二小臼歯、第一大臼歯の2本はセラミックインレーで修復しました。
11.術後1年10ヶ月のレントゲン写真
根の先や歯髄の状態に問題なく、安定した経過を辿っています。(2017年9月13日時点)
12.術後2年5ヶ月の口腔内写真
症状なく安定して経過しています。
13.術後2年5ヶ月の口腔内写真
ダイレクトボンディングの状態も問題ありません。
14.術後2年5ヶ月のレントゲン写真
MTAと歯髄との間に少しずつ新しい硬い組織による壁が出来上がっていることが確認できてきました。
(2018年4月14日時点)
15.術後3年9ヶ月の口腔内写真
3年9ヶ月の経過でも、症状は無く歯髄は問題ないようです。
16.術後3年9ヶ月の口腔内写真
患者様は定期的な経過観察に継続的にいらっしゃっていただいています。
17.術後3年9ヶ月のCT写真
当院開業で歯科用CTを導入したため、一度精密な経過観察を行うためCT撮影をしました。根の先の組織も健全で、MTAと歯髄の間の硬い組織の添加も非常にくっきりと見えます。
18.術後4年11ヶ月の口腔内写真
術後4年11ヶ月にダイレクトボンディングの一部が硬いものを咬んで欠けてしまったとご連絡があり、ご来院いただきました。
19.ダイレクトボンディングの破損部修理
歯髄の状態は問題なく、欠けた部分はダイレクトボンディングの中だけでしたので、「パッチ修復」という方法でダイレクトボンディングの破損部の修理をします。
20.ダイレクトボンディングの破損部修理
この様に一部だけ破損した場合、セラミックでは全体のやり直しが必要になりますが、ダイレクトボンディングは破損部のみの修理で対応できる場合があります。
21.ダイレクトボンディングの破損部修理
破損部の修理が終わりました。周りと馴染むように研磨し、また経過観察に入ります。
(2020年11月9日時点)
22.術後5年2ヶ月の口腔内写真
最新の経過観察は、2021年2月21日で5年2ヶ月を迎えています。不快症状無く、歯髄は元気で経過していると思われます。
23.術後5年2ヶ月の口腔内写真
修理した破損部も問題なく、
機能しているようです。
24.術後5年2ヶ月のレントゲン写真
歯髄と根の先の組織の状態も問題ありません。引き続き丁寧な経過観察を続けていきます。
(2021年2月6日時点)

25.初診から術後5年2ヶ月までのレントゲン経過
覆髄を行ってから５年２ヶ月までの経過観察のレントゲン写真の経過を見ていくと、MTAと歯髄の間に徐々に白い新しい壁を作る組織ができていることがわかります。歯髄が元気でいてくれれば、このように自分を守るための力を発揮し、刺激の遮断を行い、より安定した経過をたどることができるようになります。この新しい壁のことを専門的に「修復象牙質」と呼んでいます（オレンジの矢印）。
残念ながら虫歯の刺激で歯髄が弱りきっていれば、このような反応は見られず、徐々に死んでしまう可能性もあります。いずれにしても、丁寧な経過観察があってこそ、問題があったときにすぐに対処できるものだと考えています。

治療費	神経(歯髄)保存処置　 77,000円(税込) ダイレクトボンディング　 77,000円(税込)
治療回数	歯髄保存〜修復まで：5回
治療リスク	歯髄保存をしても、歯髄が必ず元気で残せるとは限りません。経過観察の中で痛みや死んでしまう所見が出た際には歯髄を除去する治療に移行します。

治療例 3

金属の詰め物の下の多数の深い虫歯から神経(歯髄)を保存した症例

患者様は、左上の歯が痛い、冷たいものでも温かいものでも染みて食べにくいと言った症状で来院されました。
お口の中とレントゲンを精査すると、金属の詰め物の下がほとんど虫歯になっていて、そのうちの何本かは神経（歯髄）にかなり近くまで進行していました。
症状の強い第一大臼歯（奥から2本目）と第二小臼歯（奥から3本目）を先に治療することにしました。どちらも虫歯は深く、治療して虫歯を除去することで神経は露出してきましたが、どちらも適切に処置を行うことで保存することができました。
前の歯もセラミックで治療を行い、つらい痛みは無くなり喜んでいただけました。

1.初診時
左上の奥歯は全て金属の詰め物で治療されていました。
マイクロスコープで観察すると歯の内部が黒ずんでいる感じがわかります。
2.初診時のレントゲン
白く抜けた金属の下に、歯の欠損した部分が確認できます。多数の虫歯ができているようです。
歯の中心にある神経（歯髄）に近いところまで進行しているものもあります。
3-1.第一大臼歯の虫歯治療
金属を除去し虫歯を取っていくと、神経（歯髄）が虫歯の下から露出しました。虫歯は神経まで達しています。
ラバーダムをして、お口の中の雑菌が神経（歯髄）に感染しないようにした上で虫歯を徹底的に除去します。
3-2.歯の神経（歯髄）を保護
虫歯を取りきったところで、歯の神経を保護するための薬剤を露出した神経を覆うように置いて外界と遮断します。
この上にさらに硬いセメントで覆い、神経（歯髄）に刺激が及ばないようにさらに保護します。
4.術後のレントゲン写真
歯の神経（歯髄）を隙間なく保護できていることを確認しています。
この後、3ヶ月ほど様子を見て、強い痛みなどの症状がなくなったため最終的な審美修復処置を行います。
5-1.セラミックインレーによる最終修復処置
虫歯と以前の治療による、歯の広範囲の欠損に対しての審美修復はセラミックを選択します。
研磨されたセラミックの滑沢な面は汚れがつきにくく、審美性も天然の歯に非常に近く再現できます。
5-2.セラミックインレーをセットし審美性を回復
マイクロスコープで段差がないか入念にチェックして、セラミックインレーをセットします。
セット前にじっくり段差の修正などを行うことで歯とセラミックの隙間がわからないような精密な修復が行えます。
6.第二小臼歯の治療前のお口の中
次に第二小臼歯（一本前の歯）の治療に移ります。
こちらも金属の下に黒ずんだ歯が透けて見えてきています。
7-1.第二小臼歯の虫歯を除去
第二小臼歯の虫歯も深く、虫歯は神経に達していました。
露出した神経周囲の虫歯を丁寧に除去していきます。
7-2.露出した神経の保護
この歯も第一大臼歯同様に、歯の神経を保護する薬を用いて外界と遮断します。さらに、硬く強固なセメントを用いてしっかりと補強します。
8.第二小臼歯術後のレントゲン写真
神経（歯髄）を保護する薬と周りの補強が隙間なく入っていることを確認します。
9-1.第二小臼歯のセラミックによる最終修復
第二小臼歯も大きく歯が失われているため、セラミックインレーにて審美的に修復します。
9-2.第二小臼歯、セラミックインレーセット後
第一大臼歯（後ろの歯）同様に、マイクロスコープで段差を調整し、セットしました。審美的にも、かみ合わせの機能も回復できました。
10.第一小臼歯もセラミックインレーにて修復
第一小臼歯（さらに前の歯）も金属の下に虫歯が大きく広がっているため、虫歯を除去しました。
神経（歯髄）は露出しなかったですが、かなり神経近くまで虫歯が広がっているため、しっかりと補強処置をして痛みが出ないことを確認。その後セラミックインレーを製作しました。
11.三本の処置が終了
第一、二小臼歯、第一大臼歯三本とも非常に深い虫歯にさらされ、神経（歯髄）の除去のリスクが有りましたが、適切に処置を行うことで、残す事ができました。
また、その上部の歯の欠損をセラミックで精密に保存することで、汚れの着きにくい状態に回復し、審美的にも美しく、美味しくご飯が食べられるようになりました。
12.術後1年3ヶ月
術後1年3ヶ月経過しました。どの歯も痛みもなく、問題なく経過しています。
神経（歯髄）を残す治療で重要なことは、残した神経が問題ないか長期的に経過観察していくことです。今回の歯も今後もしっかりと経過を追っていきます。
13.術後1年3ヶ月後のレントゲン
レントゲンでも全く問題なく経過しています。

術前術後の口腔内写真

治療費	神経(歯髄)保存処置　 77,000円(税込) セラミックインレー　 100,000円(税込)
治療回数	神経を保存するパートは1~2回です
治療リスク	処置後お痛みが強く出る場合、神経が弱っているため除去が必要になります

治療例 4

他院での治療後、神経(歯髄)が露出していたことに気づかず痛みが出ていた症例

1年ほど前に他院にて、保険で金属の詰め物をしたが、その後ずっと冷たいものでしみたり、痛みがあるとご紹介で来院されました。
左下の奥歯の金属とその下の補強を外し、マイクロスコープで歯の中を拡大してみると神経がすでに露出していました（神経は専門用語では「歯髄」と呼んでいます）。
裸眼ではどうしても確認が難しいため、小さく神経が露出してもわからないことがあります。でも患者様にとっては、とてもつらい痛みの原因になってしまいます。
露出した神経を丁寧に洗浄して、MTAという神経を残すためのお薬でしっかりと封鎖し、その上を樹脂で更にガッチリと補強しました。治療中は麻酔がしっかり効いているため痛みは全くありません。
神経に対する治療が終わると今まで悩まされていた痛みはすっかり引きました。その後、経過を見て問題がないことを確認し、セラミックの詰め物をして、審美的にも改善をし、治療は終了、経過観察に入りました。
現在は3年以上の経過を見させていただいていますが、症状はまったくなく、残した神経も問題なさそうです。

1.初診時
1年前に他院にて金属の詰め物をしてから痛みが続いていると来院されました。
2.初診時のレントゲン
金属の詰め物の下に歯の色が違うところが見えますが、以前治療した時に入れた材料だと思われます。
検査では神経は生きており、患者様にご説明した上で、神経を残す治療を開始しました。
3-1.治療中のマイクロスコープ写真
金属を外すと中にはセメントのようなものが歯の中を埋めていました。
3-2.治療中のマイクロスコープ写真
セメントをすべて除去すると、その下から神経が出てきました。虫歯はほとんど取れているため、神経はすでに露出していたようです。
3-3.治療中のマイクロスコープ写真
矢印部分の赤い出血点が、露出していた神経です。露出した神経を適切に封鎖できていないと痛みが出てしまいます。
3-4.治療中のマイクロスコープ写真
今回は露出した神経をMTAという特殊なセメントで封鎖しました。MTAは、神経を残す治療では現在世界標準で使用されるセメントです。
身体に害のない成分で、露出した神経の上に置くことで、神経に新しい壁を作る働きかけをすることのできる非常に優れたセメントです。
3-5.治療中のマイクロスコープ写真
さらにMTAの上を樹脂でガッチリと固めます。
4.治療直後のレントゲン
神経を保存する処置（歯髄保存処置）が終了した直後のレントゲン写真です。
神経のギリギリのところまでMTAと樹脂が入っていることがわかります。このまま経過観察をし、問題なければ最終的なかみ合わせを作る詰め物をいれます。
5.セラミックの詰め物をセット
およそ2ヶ月ほど問題なく経過したので、セラミックの詰め物を製作してセットしました。
審美的にも非常に綺麗に仕上がりました。
6.治療後の経過
術後3年半経過、不快な症状無く安定した状態を保っています。手前の歯の金属も外し、虫歯を除去後、セラミックの詰め物を行っています。
7.治療後のレントゲン
術後3年半経過のレントゲン写真です。
残した神経と、MTAの間に一層の健康な歯の層が出てきていることが確認できます。神経が治る力を発揮してくれている事がわかります。

術前術後の口腔内写真

現在の経過

経過観察の口腔内写真
術後5年4ヶ月経過の口腔内写真です。
手前の2本も金属をセラミックに変更しております。
経過観察のレントゲン
術後5年4ヶ月経過のレントゲン写真です。

本症例は、現在術後5年4ヶ月を迎えて問題ない経過をたどっております。
歯髄保存治療は、今日成功した、今成功したというかたちで治療が終わるわけではなく、何年もの長い経過観察の中で、お会いするたびに検査をすることで「今日も歯髄は元気でいてくれている」という見方をすることが重要です。
今後も丁寧に経過を追っていきたいと思います。

治療費	神経(歯髄)保存処置　 77,000円(税込) セラミックインレー　 100,000円(税込)
治療回数	神経を保存するパートは2回です
治療リスク	処置後お痛みが強く出る場合、神経が弱っているため除去が必要になります

患者様の大切な歯を守るための
精密治療を提供します

精密な治療を提供するための
「マイクロスコープ治療」
マイクロスコープ治療

歯科用マイクロスコープを用いた
「精密根管治療」
精密根管治療

大切な歯を失わないための
「歯髄保存治療」
歯髄保存治療

精密に、そして美しく
「修復治療」
修復治療

診療時間	月	火	水	木	金	土
10:00-13:00	●	※	●	●	●	※
14:30-18:30	●	※	●	●	●	※

歯髄保存治療 症例